Vennootschappen – BV of NV Naam Soort bedrijf Stichting Vereniging BV NV Verzekerd bedrag Maak een keuze € 250.000,- € 500.000,- (standaard) € 1.000,000,- € 2.500.000,- € 5.000.000,- Bedrijfsactiviteiten Heeft verzekeringnemer deelnemingen en/of activiteiten in de VS en/of Canada? Ja Nee Is verzekeringnemer langer dan 15 maanden geleden opgericht? Ja Nee Is verzekeringnemer beursgenoteerd? Ja Nee Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? Ja Nee Sector Algemeen Maak een keuze Agrarisch en Loonwerk Bouw Financiële instelling Groothandel Horeca Industrie Markt- en kleinhandel Para-medisch Petro-chemie Transport Vastgoed Winkel Zakelijke dienstverlening Zorg en uiterlijk Bouwsector Maak een keuze Niet van toepassing Waterbouw Wegenbouw Grondwerken Burgelijke- en utiliteitsbouw Kabelwerken Sloopwerken Installatiebedrijf Timmerbedrijf Stucadoor Bijzondere sectoren Maak een keuze Niet van toepassing Autoindustrie Biotech Intensieve dierhouderij Kernenergie Kleinhandel/Markthandel Medische instelling Metaalbewerking Offshore Projectontwikkeling Sauna Fitness Sportschool Scheepvaart/Rederijen Scheepsbouw-reperatie Treinbouw/spoorwegen Tuinbouw en glastuinbouw Vliegvelden Vliegtuigbouw/ruimtevaart Omschrijving hoofdactiviteiten Omschrijving nevenactiviteiten Toelichting bedrijfsactiviteiten Uw financiën Indicatie jaaromzet Maak een keuze Tot € 500.000,- Van € 500.000,- tot € 2.000.000,- Van € 2.000.000,- tot € 5.000.000,- Van € 5.000.000,- tot € 25.000.000,- Van € 25.000.000,- en hoger Toelichting financiën Bedraagt het eigen vermogen meer dan de waarde van goodwill op uw geconsolideerde balans? Ja Nee Verwacht u grote wijzigingen in de winstgevendheid of omzet in het huidige of komende boekjaar? Ja Nee Zijn er vastomlijnde plannen tot deelname of overname ander bedrijf? Ja Nee Bedraagt het eigen vermogen meer dan 5% van het geconsolideerde balanstotaal aan het einde van het afgelopen boekjaar? Ja Nee Is het netto geconsolideerde resultaat over het afgelopen boekjaar positief? Ja Nee Uw organisatie Naam Adres Postcode Plaats Contactpersoon Emailadres contactpersoon * Telefoon contactpersoon Slotvragen Is een verzekerde of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie? Ja Nee Is één van de bestuurders/directeuren of commissarissen/toezichthouders op de hoogte van enige gerechtelijke stappen, fouten, vergissingen, nalatigheden of dergelijke, die zouden kunnen leiden tot een aanspraak onder deze verzekering? Ja Nee Beschikt verzekeringnemer of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van één van de voorgaande vragen is verstrekt? Ja Nee Is tegen één van de bestuurders/directeuren of commissarissen/toezichthouders ooit enige aanspraak tot schadevergoeding ingesteld in hun hoedanigheid van bestuurder/directeur of commissaris/toezichthouder? Ja Nee Is de rechtspersoon, een bestuurder/directeur of commissaris/toezichthouder momenteel betrokken in een lopende procedure of verwacht men op korte termijn daarin betrokken te raken? Ja Nee Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie. Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. Ja Nee Toelichting bij 'Ja' Financiële documenten Jaarverslagen van de laatste drie jaren. (Uitsluitend BV/NV's) Openingsbalans en prognose (Minder dan 15 maanden oprichtingsdatum) Curriculum vitae bestuurders en firmanten Toelichting financiële documenten